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Rep. Atti n. 137/CU del Nella odierna seduta del VISTO l’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto
legislativo VISTI gli Accordi sanciti in Conferenza Stato-Regioni – Rep.
atti n. 57/CSR del VISTO il Patto per VISTA la nota del CONSIDERATO che,
nel corso della riunione tecnica svoltasi in data 1° dicembre 2010, i
rappresentanti delle Regioni si sono
riservate di condurre al riguardo ulteriori approfondimenti e di inviare una proposta di
modifica del documento indicato in oggetto; RILEVATO che, nel corso della predetta riunione tecnica, il
rappresentante dell’ANCI ha richiamato l’attenzione sulla necessità di
prevedere un rafforzamento del sostegno integrato socio-sanitario alle
situazioni post - partum più problematiche; VISTA la nota pervenuta in data VISTA la nota in data VISTA la nota pervenuta in pari data, con
la quale ACQUISITO, nel corso dell’odierna seduta, l’assenso del Governo,
dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome, dell’ANCI, dell’UPI e
dell’UNCEM; SANCISCE ACCORDO tra il Governo,
le Regioni e gli Enti Locali nei seguenti termini: premesso che: - il decreto legislativo 502/92 e successive modificazioni
ed integrazioni, indirizza le azioni del Servizio Sanitario Nazionale verso il
rispetto del principio di appropriatezza e la individuazione
di percorsi diagnostici terapeutici e linee guida; stabilisce l’adozione in via
ordinaria del metodo della verifica e della revisione della qualità e della
quantità delle prestazioni al cui sviluppo devono risultare funzionali i
modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori; - il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997
"Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e
Province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da
parte delle strutture pubbliche e private", definisce le attività di
valutazione e miglioramento della qualità in termini metodologici e prevede tra
i requisiti generali richiesti alle strutture pubbliche e private che le stesse
siano dotate di un insieme di attività e procedure relative alla gestione,
valutazione e miglioramento della qualità; - il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 “
Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza” indica la necessità di
individuare percorsi diagnostico-terapeutici sia per il livello di cura
ospedaliera, sia per quello ambulatoriale; - il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006
Approvazione del Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, individua gli obiettivi
da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e
degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario, ed in particolare il
punto 4.4, si prefigge la promozione
del - in particolare il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
individua al punto 5.1 “La salute nelle
prime fasi di vita, infanzia e adolescenza”, la riduzione del ricorso al taglio
cesareo, raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei,
attraverso la definizione di Linee Guida nazionali per una corretta indicazione
al taglio cesareo, l’attivazione di idonee politiche tariffarie per
scoraggiarne il ricorso improprio; - il documento preliminare informativo sui contenuti del
nuovo Piano Sanitario nazionale 2010-2012 prevede al punto 12.1 che saranno analizzati
gli aspetti relativi alla sicurezza e alla umanizzazione
del parto, al ricorso alla partoanalgesia e alla
diminuzione dei tagli cesarei, alla promozione e sostegno dell’allattamento al
seno, alla razionalizzazione della rete dei punti nascita e delle Unità
Operative pediatriche-neonatologiche e delle Terapie
Intensive Neonatali, al trasporto materno e neonatale. Considerato che: - l’eccessivo ricorso al taglio cesareo ha portato
l’Italia ad occupare il primo posto tra i paesi Europei, superando i valori
europei riportati nel rapporto Euro-Peristat sulla
salute materno-infantile del dicembre 2008. L’Italia
detiene la percentuale più elevata pari al 38%, seguita dal Portogallo con il
33% mentre tutti gli altri Paesi presentano percentuali inferiori al 30% che
scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia. In Italia si è passati dall’11,2% del 1980 al
29,8% del 1996 ed al 38,4% del 2008 con notevoli variazioni per area geografica
(23,1% in Friuli Venezia Giulia e 61,9% in Campania) e presenza di valori più
bassi nell’Italia settentrionale e più alti nell’Italia centrale, meridionale; - i dati disponibili confermano, per quanto riguarda il
taglio cesareo e, in generale l’assistenza in gravidanza e al parto, l’aumento
in Italia del ricorso a una serie di procedure la cui utilità non è basata su
evidenze scientifiche e non è sostenuta da un reale aumento delle condizioni di
rischio. Il loro utilizzo è spesso totalmente indipendente dalle
caratteristiche socio-demografiche delle donne e dalle loro condizioni cliniche
ed è invece associato principalmente alla disponibilità delle strutture
coinvolte e alla loro organizzazione; - in Italia, nel 2008, sono stati effettuati circa
220.000 interventi di taglio cesareo, con un costo umano ed economico non
trascurabile: il rischio di morte materna è infatti di
3-5 volte superiore rispetto al parto vaginale e la morbosità puerperale è
10-15 volte superiore; - i punti nascita con un numero di parti inferiori a
500, privi di una copertura di guardia medico-ostetrica, anestesiologica e
medico-pediatrica attiva h24, rappresentano ancora una quota intorno al 30% del
totale e sono presenti, in particolar modo, nell'Italia centrale e meridionale.
In tali strutture il numero di parti è esiguo (la media è inferiore ai 300 parti/anno)
e rappresenta meno del 10% dei parti totali. In queste unità operative, deputate all’assistenza del parto
in condizioni di fisiologia, dove sarebbe ragionevole attendersi una minore
prevalenza di patologie, si eseguono più cesarei (50%), mentre nelle unità
operative più grandi e di livello superiore dove c’è concentrazione elevata di
patologia, il tasso di cesarei è molte volte inferiore, sebbene la variabilità
sia ampia; - accanto alle classiche indicazioni cliniche, assolute e/o
relative, materne e/o fetali, coesistono, con sempre maggior frequenza e con un
ruolo importante, indicazioni non cliniche o meglio non mediche, alcune delle
quali riconducibili a carenze strutturali, tecnologiche ed organizzativo-funzionali, quali organizzazione della
sala parto, preparazione del personale, disponibilità dell’équipe ostetrica
completa, del neonatologo e dell’anestesista h24, unitamente a convenienza del
medico, medicina difensiva, incentivi finanziari. Si conviene: · il Governo, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano condividono la
consapevolezza della rilevanza per un sistema sanitario di alta qualità e
vicino alle esigenze dei cittadini, della necessità di attuare, nel triennio
2010-2012, un Programma nazionale di interventi, che tenga conto, al fine di
una coerente complementarità delle azioni all’interno di tutto il Percorso
Nascita, di quanto contenuto negli Accordi ai sensi dell’art. 4 del decreto
legislativo · il Governo, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano si impegnano a sviluppare un
Programma nazionale, articolato in 10 linee di azione, per la promozione ed il
miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli
interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio
cesareo. Tali linee, complementari e sinergiche, sono da avviare congiuntamente
a livello nazionale, regionale e locale;
· le 10 linee di
azione riportate più dettagliatamente nell’allegato tecnico, che costituisce
parte integrante del presente accordo, sono: 1) Misure di
politica sanitaria e di accreditamento (Allegati 1a - 1b
– 1c, parti integranti del presente Accordo) · razionalizzazione/riduzione
progressiva dei punti nascita con numero di parti inferiore a 1000/anno,
prevedendo l'abbinamento per pari complessità di attività delle U.U.O.O. ostetrico-ginecologiche con quelle neonatologiche/pediatriche, riconducendo a due i precedenti
tre livelli assistenziali; · attivazione,
completamento e messa a regime del sistema di trasposto assistito materno
(STAM) e neonatale d’urgenza (STEN); · adozione, laddove già
non previsto dalle normative regionali in materia, di procedure di
autorizzazione ed accreditamento istituzionale delle strutture sulla base dei
criteri di individuazione dei requisiti relativi ai differenti livelli di
assistenza ostetrica e neonatale, compreso la definizione delle risorse umane
sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte
nel processo assistenziale; · strategie di
incentivazione/disincentivazione economica, incentrate su rimodulazione
tariffaria e abbattimento oltre soglia di appropriatezza; · adeguamento delle
reti consultoriali regionali secondo quanto stabilito
dalla legge 34/96 ed adeguamento degli organici; · presenza di obiettivi
specifici nella valutazione dei direttori generali, dei direttori di
dipartimento e di U.O.C. . 2) Carta dei
Servizi per il percorso nascita (Allegato 2, parte integrante del presente
Accordo) · sviluppare,
nell’ambito delle Aziende sanitarie in cui è attivo un punto nascita, una Carta
dei servizi specifica per il percorso nascita, in cui, in conformità ai
principi di qualità, sicurezza e appropriatezza siano contenute indicazioni
riguardanti almeno: · informazioni generali
sulla operatività dei servizi; · informazioni relative
alle modalità assistenziali dell’intero percorso nascita; · informazioni sulle
modalità per favorire l’umanizzazione del percorso nascita; · informazioni sulla
rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per
il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni
protette, il sostegno dell’allattamento al seno ed il supporto psicologico. 3)
Integrazione territorio-ospedale (Allegato 3, parte integrante del presente
Accordo)
· garantire la presa in
carico, la continuità assistenziale, l'umanizzazione della nascita attraverso
l'integrazione dei servizi tra territorio ed ospedale e la realizzazione di
reti dedicate al tema materno-infantile sulla base
della · prevedere percorsi
assistenziali differenziati favorendo la gestione delle gravidanze fisiologiche
presso i consultori; · assicurare l’utilizzo
di una cartella gravidanza-parto-puerperio integrata
territorio-ospedale; · promuovere l’adozione
di strumenti di collegamento e comunicazione tra le diverse strutture
ospedaliere e territoriali; · garantire la
diffusione di corsi di accompagnamento alla nascita sul territorio in
collaborazione con i punti nascita; · favorire dimissioni
protette delle puerpere e dei neonati promuovendo il ritorno al territorio
(consultorio familiare e pediatra di libera scelta). 4) Sviluppo di
linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo da parte del SNLG-ISS (Allegato 4, parte integrante del presente
Accordo) · elaborazione di linee
guida evidence-based ed aggiornate per la pratica
clinica, rivolte ai professionisti della salute; · stesura di una
sintesi divulgativa delle linee guida rivolta alle donne; · diffusione di linee
guida attraverso canali istituzionali e di comunicazione scientifica. 5) Programma
di implementazione delle linee guida (Allegato 5, parte integrante del presente
Accordo) · analisi del contesto
assistenziale a livello regionale e locale e studio della variabilità come
indicatori di appropriatezza; · identificazione delle
criticità e delle barriere al cambiamento a livello di singolo punto nascita e
sua interfaccia con il territorio; · promozione della
continuità assistenziale e della integrazione con l'assistenza territoriale; · promozione del ruolo
dei vari professionisti nel percorso nascita, sia del ginecologo che
dell'ostetrica, anche tramite l’individuazione dei percorsi per l’assistenza
alla gravidanza a rischio e per quella fisiologica; · sviluppo di percorsi clinico-assistenziali aziendali, sulla base delle linee di
indirizzo per la promozione dell’appropriatezza degli interventi assistenziali
nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo; 6) Elaborazione,
diffusione ed implementazione di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza
del percorso nascita (Allegato 6, parte integrante del presente Accordo) · aggiornamento,
implementazione e diffusione della Raccomandazione del Ministero della Salute
per la · definizione della
Raccomandazione per la · promozione
dell’adesione a sistemi di monitoraggio di eventi sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit. 7) Procedure
di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto (Allegato 7, parte
integrante del presente Accordo) · promozione di
procedure assistenziali, farmacologiche e non per il controllo del dolore in
corso di travaglio-parto; · definizione di
protocolli diagnostico terapeutici condivisi per la partoanalgesia,
dando assicurazione della erogabilità di tale
prestazione con disponibilità/presenza di anestesista sulla base dei volumi di
attività del punto nascita. 8) Formazione
degli operatori (Allegato 8, parte integrante del presente Accordo) · rendere prioritari,
nell’ambito delle attività di formazione continua ECM aziendale e regionale, percorsi di
formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel
percorso nascita, con modalità integrate, come previsto al punto 5) relativo al
programma di implementazione delle Linee Guida; · promuovere l’audit clinico quale strumento di valutazione della qualità
dei servizi e delle cure erogate; · attivare sistemi per
la verifica ed adeguamento dei livelli formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in
ginecologia ed ostetricia, nonché in pediatria/neonatologia e del corso di
laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli standard assistenziali,
in raccordo con il MIUR; · promuovere una
effettiva integrazione della funzione universitaria di didattica con gli
ospedali di insegnamento; · promuovere il
coinvolgimento delle società scientifiche nella formazione continua dei
professionisti sanitari; · prevedere attività
formativa in tema di metodiche farmacologiche e non di controllo del dolore,
con carattere di multidisciplinarietà; · promuovere un
percorso strutturato per l’inserimento dei professionisti nuovi assunti,
confacente alle caratteristiche dei livelli assistenziali garantiti. 9)
Monitoraggio e verifica delle attività (Allegato 9, parte integrante del
presente Accordo) · promuovere l’utilizzo
di sistemi di monitoraggio delle attività, capaci di definire le ricadute
cliniche e assistenziali delle attività stesse attraverso indicatori
misurabili; · promuovere una
sistematica attività di audit quale strumento di
autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della pratica
clinica; · promuovere sistemi di
monitoraggio e valutazione delle attività previste dal presente accordo. 10)
Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita
(Allegato 10, parte integrante del presente Accordo) · al fine di dare completa attuazione a quanto
previsto dal presente accordo, il Governo, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano concordano sulla necessità della istituzione,
entro 30 giorni dalla sua approvazione, di un Comitato per il Percorso Nascita
(CPN), interistituzionale, con funzione di coordinamento e verifica delle
attività, con il coinvolgimento delle Direzioni Generali del Ministero della
salute (Programmazione, Prevenzione, Comunicazione, Ricerca, Sistema
Informativo), delle Regioni e Province autonome
e di altre istituzioni sanitarie nazionali (ISS, AGENAS). · analoga funzione
dovrà essere attivata a livello di ogni singola Regione e Provincia Autonoma,
nonché a livello di ogni struttura sanitaria, sulla base dell’organizzazione
regionale. L’attuazione da parte delle singole Regioni e Province autonome
delle 10 linee di adozione sopra riportate è progressivamente realizzata nel
quadro della rispettiva programmazione assistenziale e nel rispetto della connessa
programmazione economico finanziaria in riferimento alle risorse umane,
strumentali e finanziarie previste dalla normativa vigente. IL
SEGRETARIO IL
PRESIDENTE Cons.
Ermenegilda Siniscalchi On.
Dott. Raffaele Fitto
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